Ansiedade de Separação é um Transtorno de ansiedade que afeta crianças, adolescentes, jovens e adultos.

 

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Transtorno de Ansiedade de Separação

Os transtornos da ansiedade são provavelmente a psicopatologia mais comum na juventude, com uma prevalência estimada entre os 5% e os 25% a nível mundial e apenas uma percentagem menor recebe tratamento. O transtorno de ansiedade de separação (TAS) determina aproximadamente metade dos encaminhamentos por transtorno de ansiedade.

 

Segundo a Associação Americana de Psicologia (APA) o transtorno de ansiedade de separação é caraterizado por uma reação anormal a uma separação de um ente próximo. Separação esta que pode ser real ou imaginária, e que interfere significativamente nas atividades diárias e no desenvolvimento do individuo.

 

O TAS pode causar muito sofrimento e prejuízo, além de poder levar a várias consequências psicossociais, e é preditivo de transtornos psiquiátricos adultos, em especial o transtorno de pânico.

 

Transtorno de Ansiedade de Separação Sintomas

A Associação Americana de Psicologia (APA) indica que o principal sintoma é o sofrimento profundo e inapropriado após a separação de entes queridos (normalmente os pais) ou até do lar. Por exemplo a ansiedade de separação da mãe.

Existem três caraterísticas chave:

  1. Medos excessivos e persistentes ou preocupações antes e no momento da separação;
  2. Sintomas comportamentais e somáticos antes, durante e depois da separação;
  3. Evitação persistente ou tentativas de escapar da situação de separação.

 

Nas crianças, os sintomas comportamentais incluem:

  • – O choro;
  • – Agarrar-se aos pais;
  • – Queixas sobre a separação e;
  • – Chamar pelos pais depois de terem partido.

 

Os sintomas físicos (são semelhantes aos de um ataque de pânico ou transtorno de somatização):

  • – Dores de cabeça;
  • – Dor abdominal;
  • – Desmaios;
  • – Vertigens e tonturas;
  • – Dificuldades em dormir;
  • – Pesadelos;
  • – Náuseas e vómitos;
  • – Cãibras e dores musculares;
  • – Palpitações e dor torácica.

 

As crianças demonstram mais facilmente, que os adolescentes ou jovens, um desconforto após a separação. Os adolescentes e os adultos, apresentam menos expressão comportamental, porém manifestam mais queixas físicas.

 

Saliento que os limites da significância clínica dos sintomas variam de acordo com os fatores culturais. Pois diferentes culturas têm diferentes expectativas sobre autonomia, nível de supervisão, hábitos de sono, caraterísticas do lar (número de divisões e quartos), e o papel dos pais no cuidado das crianças (tomar conta delas em casa ou deixar na creche).

 

Critérios de Diagnostico

Os critérios de diagnóstico para transtorno de ansiedade de separação incluem:

– Presença de pelo menos 3 dos 8 sintomas de ansiedade possíveis que aparecem durante as situações de separação. Exemplo de separação de casa ou de entes próximos importantes, medo de se perder ou medo de um possível dano acontecer aos entes próximos; relutância ou recusa em ir à escola, ou ficar sozinho ou ficar sem algum ente próximo, etc.;

– Sintomas devem estar presentes durante as últimas quatro semanas e devem começar antes dos 18 anos de idade;

– Sintomas causam pelo menos prejuízo moderado e não são melhor explicados por outro transtorno psiquiátrico.

 

A maior modificação proposta pela DSM-V (Manual de Diagnóstico de Transtornos Mentais – versão V) é que o TAS ou transtorno de ansiedade de separação seja retirado da categoria “transtornos usualmente presentes na infância ou adolescência” e colocado na categoria geral de “transtornos de ansiedade” junto de outros transtornos de ansiedade que são diagnosticados em crianças e adultos.

 

Causas do Transtorno de Ansiedade de Separação

A origem do TAS (transtorno de ansiedade de separação) é complexa, estudos demonstram que ambos fatores biológicos (ex. genéticos, psicológicos, neurológicos) e ambientais (ex. relacionados com a família, experiências precoces, caraterísticas do temperamento da criança, relacionados com a escola) exercem um papel:

Genéticos: crianças com pais ansiosos têm 5 vezes mais probabilidade de apresentar um transtorno de ansiedade;

Psicológicos: processos de condicionamento ao medo;

Relacionados com a família: baixo calor emocional parental, comportamentos parentais que desencorajam a autonomia da criança; pais superprotetores, apego inseguro (acima de tudo com a mãe); discórdia parental; separação ou divórcio, doença física em um dos pais, transtorno mental em um dos pais (principalmente de pânico ou depressão major), pai egocêntrico (narcisista) ou imaturo, instável ou com comportamentos antissociais;

 

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Experiências precoces: eventos stressantes da vida; envolvimento em um desastre ou crime; exposição à violência doméstica, desemprego dos pais, nascimento de um irmão;

Caraterísticas e temperamento da criança: inibição comportamental reflete tendência para demonstrar medo e retirada em situações não familiares que a criança tenta evitar, introversão e timidez, medo de falhar, baixa tolerância à humilhação, depressão e género (tendência do sexo feminino apresentar transtornos de ansiedade);

Relacionados à escola: sofrer bullying, falha em apresentar um nível esperados em provas de desporto ou atividades académicas.

 

Como identificar o Transtorno de Ansiedade de Separação?

A avaliação diagnóstica requer uma abordagem multiforme, envolvendo a criança, os pais, os professores e outros cuidadores relevantes. O diagnóstico baseia-se nas informações de todas as partes, entrevistadas separadamente. Durante as entrevistas, procura-se avaliar 3 grupos chave de sintomas de ansiedade: comportamentos, pensamentos e sintomas físicos.

 

E compreender se estes sintomas estão presentes no passado, no presente, duração e frequência, como interferem nas atividades diárias e que funções eles podem estar a exercer na vida da criança. O clínico poderá observar a criança numa situação disparadora de ansiedade (ex. entrada na escola) ou mesmo no consultório, crianças apresentam sintomas intensos de TAS quando os seus pais se afastam, se separam, saem do seu campo de observação, para fora do consultório.

 

Para o diagnóstico de transtorno de ansiedade de separação, a ansiedade tem de ser relacionada exclusivamente com a separação do lar ou dos entes próximos, e o paciente deve apresentar pelo menos 3 dos seguintes sintomas:

  • – Sofrimento excessivo recorrente em situações de separação;
  • – Preocupação persistente ou excessiva de perda, ou possíveis danos em entes próximos (acidente, morte);
  • – Preocupação excessiva ou persistente com um evento indesejado que levará à separação dos entes próximos (perder-se ou ser raptado);
  • – Relutância persistente ou recusa de ir à escola, trabalho, ou outro lugar por causa do medo da separação;
  • – Recusa ou relutância persistente para ir dormir sem estar perto dos entes próximos ou de dormir longe de casa;
  • Pesadelos recorrentes envolvendo o tema de separação;
  • – Queixas recorrentes de sintomas físicos (dores de cabeça, dores de estômago, náuseas ou vómitos, quando a separação dos entes próximos ocorre ou é antecipada.

 

Ansiedade de Separação Intervenção

Já vimos que o Transtorno de Ansiedade de Separação se carateriza por uma reação anormal a uma separação de um ente próximo. Separação esta que pode ser real ou imaginária, e que interfere significativamente nas atividades diárias e no desenvolvimento do individuo. Pode causar muito sofrimento e prejuízo, além das várias consequências psicossociais (relacionais; escolares, académicas, profissionais), é preditivo de transtornos psiquiátricos adultos, em especial o transtorno de pânico.

 

Há múltiplas opções de tratamento para crianças, adolescentes e adultos que sofrem de perturbação de Ansiedade de Separação. O tratamento pode ser farmacológico, não farmacológico, e/ou a combinação de ambos, quando os sintomas de ansiedade são muito graves para permitir o trabalho com a criança em terapia.

 

Este capitulo irá desenvolver e aprofundar as opções de tratamento não-farmacológico. As abordagens de tratamento são diversas e todas elas tem dado provas da sua eficácia, tais como: a psicoeducação, as técnicas comportamentais; as técnicas cognitivo-comportamentais, e ainda, técnicas terapêuticas neuropsicológicas de intervenção breve, como o Brainspotting e o EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing – Dessensibilização e Reprocessamento por meio de Estimulação Ocular).

 

O terapeuta deve selecionar a opção terapêutica mais adequada para cada cliente em especifico. Considerando fatores associados ao transtorno (severidade, duração, disfunção devido aos sintomas). Ao cliente e sua família (idade cronológica e de desenvolvimento, recursos financeiros). E a si próprio (disponibilidade, habilidade e experiência). Independentemente da técnica escolhida, é fundamental que se construa uma boa aliança terapêutica entre o profissional de saúde e o cliente (e família).

 

Psicoeducação

 

Educar a família e a criança (jovem ou adulto –  de acordo com a idade cronológica), é um processo que decorre e se desenvolve desta relação e aliança terapêutica, que fomenta a compreensão do problema e a motivação para a sua resolução. Por exemplo, no caso de uma criança, é importante que os pais e professores possam entender a natureza da ansiedade e como foi experienciada pela criança. E isso ajudá-los-á compreenderem e simpatizarem com os esforços da criança.

 

A psicoeducação deve sempre cobrir:

  • – A ansiedade como uma emoção normal, em todos os estágios de desenvolvimento;
  • – Fatores que podem causar, disparar ou manter os sintomas de ansiedade;
  • – O curso natural do Transtorno de Ansiedade de Separação;
  • – Alternativas de tratamento, incluindo as suas vantagens e desvantagens;
  • – Prognóstico.

 

Intervenções em casa

Os pais podem ler um livro especializado em ansiedade infantil, enquanto asseguram à criança, que está tudo bem, não há mal nenhum em sentir-se daquela maneira e nada mau lhe irá acontecer. Há muitos livros com este objetivo. Quando os sintomas de ansiedade de separação resultam da rejeição da criança à escola, os pais podem compartilhar livros que discute especificamente isto. Tais como: “Eu não quero ir à escola” de Nancy Pando; “Voltemos à escola” de Paulo Morais; Matilda de Roald Dahl, Ed. WMF Martins Fontes (entre outros).

 

Técnicas Comportamentais

As técnicas comportamentais são indicadas em todos os casos. Consiste em informar os membros da família e cuidadores significativos, sobre como reagir aos sintomas leves e atitudes mal-adaptativas. Como os comportamentos de evitação ou erros cognitivos. Este tipo de tratamento pode ser utilizado com eficácia, em casos de ansiedade ligeira e durante a fase da pré-escola, devendo ser combinado com outra terapia quando os sintomas são mais severos, ou causam disfunção (diarreias, vómitos…) ou sofrimento moderado. O objetivo desta técnica é providenciar à criança um ambiente flexível e de suporte para que ela seja capaz de superar os seus sintomas de ansiedade.

 

O clínico pode recomendar aos pais:

  • – Ouvir os sentimentos da criança empaticamente (compreendendo-a, colocando-se no seu lugar);
  • – Manter a calma quando a criança se tornar ansiosa (servindo de modelo para ela);
  • – Relembrar a criança que ela já superou situações de ansiedade similares anteriormente;
  • – Ensinar técnicas simples de relaxamento (respirar profundamente, contar até 10, ou visualizar uma cena relaxante e agradável), aprender a relaxar dá à criança um senso de controle do seu corpo;
  • – Planear transições, como chegar à escola pela manhã ou se separar para ir dormir à noite;
  • – Ajudar a criança a preparar uma lista de estratégias possíveis em caso de a ansiedade aparecer em situações ‘difíceis’;
  • – Apoiar a criança a preparar-se para retornar à escola, após um longe período como o caso das férias;
  • – Encorajar a participação da criança em atividades fora de casa, sem entes próximos (promover a sua exposição e não facilitar o deixá-la em casa para evitar o stress, o que favorecerá os comportamentos de evitação);
  • – Elogiar os esforços da criança (não somente os resultados) para lidar com os sintomas (estimular repetidamente durante o seu caminho para ter sucesso);
  • – Assegurar à criança/adolescente que os sintomas somáticos (do corpo) são indicadores que requerem atenção e não apenas um problema físico.

 

Intervenções no âmbito escolar (recomendações aos professores)

 

  • – Iniciar um plano para promover o retorno da criança à escola;
  • – Manter reuniões frequentes com os pais para facilitar a colaboração em estratégias que ajudem a criança a normalizar a escolarização;
  • – Avaliar para poder tratar a causa de recusa escolar da criança (problemas com um amigo, medo de um professor);
  • – Fiscalizar como se processa a chegada da criança à escola;
  • – Permitir que um ente próximo acompanhe a criança inicialmente;
  • – Permitir um dia escolar mais curto e ir prolongando-o gradualmente;
  • – Identificar um lugar seguro onde a criança possa estar nos momentos de maior stress e promover as técnicas de relaxamento desenvolvidas em casa;
  • – Fornecer atividades alternativas para distrair a criança de sintomas físicos;
  • – Favorecer as interações em pequenos grupos, por exemplo, começar por apenas um colega de sala e ir progredindo à medida que a criança demonstre mais competências de grupo. Providenciar assistência nessas interações;
  • – Recompensar todos os esforços da criança;
  • – Permitir tempo extra para fazer a transição para diferentes atividades.

 

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Técnicas Cognitivo-Comportamentais

As técnicas cognitivo-comportamentais têm como alvo:

  • – Ter uma visão sobre a presença e a origem dos sintomas de ansiedade;
  • – Controlar preocupações;
  • – Reduzir a excitação;
  • – Enfrentar as situações temidas.

 

Para atingir esses objetivos, as Técnicas Cognitivo-Comportamentais geralmente inclui o seguinte:

  • – Psicoeducação;
  • – Treino de relaxamento (para tratar sintomas físicos);
  • – Reestruturação cognitiva (reduzindo o diálogo interno negativo e abordando os pensamentos negativos, entre outras estratégias);
  • – Melhorar habilidades para resolver problemas;
  • – Modelagem;
  • – Exposição e prevenção de resposta (elemento chave da técnica cognitivo-comportamental). A criança é ajudada a listar as principais situações que provocam ansiedade. Isto serve como uma primeira descrição dos sintomas, e será usado mais tarde, como uma medida do progresso do tratamento. A criança define notas para cada situação de acordo com o nível de medo e grau de evasão, em uma escala de Likert de 0 (nenhuma) a 10 (extrema), (projetada especificamente para o estágio de desenvolvimento da criança ou nível cognitivo, como um “termômetro do medo”. Alguns programas só medem o grau do nível de medo/ansiedade, mas a inclusão de uma classificação de evitação pode ajudar na criação de experiências de exposição. O terapeuta e os pais podem ajudar na construção desta classificação.

 

Existem muitos programas de técnicas cognitivo-comportamentais, citamos dois deles: The Coping Cat e o programa Friends. 

                  

The Coping Cat

Este programa incorpora a reestruturação cognitiva e o treino de relaxamento, seguido da exposição gradual a situações que provocam ansiedade, aplicando-se habilidades de enfrentamento aprendidas.

 

Programa Friends

Consiste numa intervenção de 10 sessões em formato de grupo para crianças com transtornos de ansiedade. Realiza-se tratamento e intervenção preventiva.

FRIENDS é a sigla para…

F: Feeling worried? (Sentindo-se preocupado?);

R: Relaxe e sinta-se bem;

I: Inner thoughts (Pensamentos interiores);

E: Explore planos;

N: Nice work so reward yourself (Trabalhe bem e se recompense);

D: Don’t forget to practice (Não se esqueça de praticar;

S: Stay calm, You know how to cope now (Fica calmo, sabes lidar com isso agora).

 

O programa tem todos os fundamentos de programas incluindo a reestruturação cognitiva para os pais. Além disso, os pais são incentivados a praticar as habilidades diárias e recebem reforço positivo para o fazer. O programa, também, incentiva as famílias a desenvolverem redes de apoio social, e as crianças a desenvolverem amizades entre os membros do grupo, falando sobre situações difíceis e aprendendo com as experiências dos colegas.

 

Técnicas Cognitivo-Comportamentais tipo acampamento

É uma intervenção intensiva para meninas em idade escolar com transtorno de ansiedade de separação entregues no contexto de um cenário do tipo acampamento de uma semana. Um benefício potencial de uma abordagem de grupo baseada em campo para o transtorno de ansiedade de separação é a incorporação do contexto social das crianças em tratamento (longe dos pais), permitindo assim uma exposição mais naturalista em relação a situações de separação típicas, tais como viagens de estudo em grupo, atividades e festas do pijama. O programa também inclui os pais, a quem os profissionais educam sobre como lidar com os sintomas de transtorno de ansiedade de separação.

 

O papel da família na Técnica Cognitivo Comportamental

(Interação pais-criança) – o envolvimento da família é essencial, pois muitas vezes, os pais desempenham um papel na manutenção dos medos de separação das crianças e devem apoiar o plano de tratamento, aplicando consistentemente as técnicas comportamentais em casa.

 

  1. Os pais devem ser calorosos e parabenizadores, para promoverem a sensação de segurança, facilitando a separação;
  2. O terapeuta auxilia os pais a desenvolverem uma lista de situações nas quais a criança está com medo ou a exibir comportamentos de evitação (por ordem de gravidade);
  3. Os pais aprendem a gerir o mau comportamento da criança com base em técnicas de TCC que visam a mudança de comportamento (consequências positivas e negativas consistentes).

 

Brainspotting

Brainspotting é um método de tratamento focalizado, que funciona identificando, processando e libertando fontes neuropsicológicas de dor física e emocional. Como traumas, dissociações e outros sintomas, tais como os de ansiedade e pânico. O método pode ser, simultaneamente, uma forma de diagnóstico e de intervenção e o seu efeito intensificado com o uso de sons bilaterais que oferecem contenção e controlo ao paciente. Brainspotting, foi desenvolvido por David Grand, Ph.D, e funciona como uma ferramenta neurobiológica. Chegando a experiências e sintomas que normalmente estão fora do alcance da mente consciente.

 

 

Trabalha-se com o cérebro profundo e com o corpo através do acesso direto ao Sistema Nervoso Autónomo e Límbico do Sistema Nervoso Central. Como tal Brainspotting é um método de tratamento que tem resultados psicológicos, emocionais e físicos.

 

O modelo teórico de Brainspotting reconhece a capacidade inata do corpo de se auto-monitorizar, isto permite o processamento e a libertação de áreas (sistemas) que se encontram em desequilíbrio, incluindo a possibilidade de reduzir e/ou eliminar a dor física, e a tensão associada a perturbações psíquicas e físicas.

 

Como Funciona?

Um brainspot (ponto específico no cérebro) é a posição ocular relacionada com a ativação energética/emocional de um tema perturbador. Localizado através da posição ocular, o brainspot é um subsistema fisiológico que armazena a experiência perturbadora em forma de memória.

 

Quando um brainspot é estimulado, o cérebro profundo assinala (mostra) de forma reflexa ao terapeuta que foi localizado uma área significativa. Gestos ou expressões faciais reflexas são exemplo de poderosos indicadores de brainspot. O foco de atenção estimula um processo profundamente integrador e curativo dentro do cérebro.

 

VANTAGENS DO BRAINSPOTTING?

 

Mudança do estado global: devido à sua intervenção focada de consciências trabalha e altera diretamente o sintoma apresentado.
Fisiologia: havendo equilíbrio orgânico (cérebro e corpo), a perceção corporal melhora e são otimizados os recursos corporais.
Rápida Evolução: é um método de tratamento onde se observam mudanças a partir da primeira sessão de terapia.

 

Pessoas de todas as idades podem usufruir dos benefícios do Brainspotting tanto para a terapêutica como para a otimização do desempenho.

 

Além da elevada eficácia nas Perturbações de Ansiedade e de Pânico, pode ser administrado em casos de:

  • – Fobias;
  • – Perturbação Depressiva;
  • – Perturbação Bipolar;
  • – Traumas e Stress Pós-Traumático;
  • – Hiperactvidade e déficit de atenção;
  • – Gaguez;
  • – Transtornos de sono (insónia e pesadelos recorrentes);
  • – Enxaqueca;
  • – Cefaleias Crónicas;
  • – Dor Crónica.

 

EMDR (Dessensibilização e Reprocessamento por meio de Estimulação Ocular)

 

Trata-se de um método de dessensibilização e reprocessamento de experiências emocionalmente traumáticas por meio de estimulação bilateral do cérebro, a qual promove a comunicação entre os dois hemisférios cerebrais.

Esta nova abordagem para o tratamento de traumas emocionais foi desenvolvida pela Drª Francine Shapiro, psicóloga americana, na década de 80. E desde então tem sido um dos métodos psicoterapêuticos mais amplamente pesquisados nos EUA, com recomendação especial da Associação Americana de Psiquiatria. Respondem muito bem ao método pacientes com transtornos de ansiedade, em especial o stress-pós-traumático. Fruto de larga pesquisa as possibilidades de intervenção foram ampliadas passando a abranger as fobias, os transtornos do pânico, depressão e enfermidades psicossomáticas.

 

a relação entre a emdr psicologia e os hemisférios cerebrais

 

EMDR e o Trauma

Denominada genericamente como terapia de Reprocessamento, o EMDR foi idealizado como terapia breve e focal. O referencial teórico adotado pelo EMDR parte do pressuposto de que quase todos os transtornos mentais sejam resultantes de eventos traumáticos ocorridos no passado. Existe vários sinais que indicam um trauma emocional. O passar por experiências trágicas, como a perda de entes queridos, acidentes e outros não significa necessariamente que a pessoa desenvolve um trauma.

 

Isso depende de fatores de vulnerabilidade presentes no momento. Uma boa indicação da existência de trauma é a impressão que a experiência passada insiste em permanecer no presente. O registo da situação marcante fica aprisionado num “nó neurológico” e é reestimulado por acontecimentos similares provocando vários sintomas tais como:

  • – Evitação persistente, lugares, pessoas e situações que façam recordar a experiência;
  • – Distanciamento emocional e social de pessoas subjetivamente significativas;
  • – Sensação de um futuro abreviado;
  • – Dificuldade em dormir;
  • – Irritabilidade e explosões de fúria;
  • – Dificuldade de concentração;
  • – Hipervigilância;
  • – Sentimentos de ameaça constante;
  • – Ansiedade recorrente.

 

Estudos realizados com ajuda de tomografias de alta precisão sugerem que a experiência traumática é tão forte que altera o funcionamento cerebral. A partir das imagens obtidas observam-se diferenças significativas em certas áreas cerebrais relacionadas à emoção. Destacam-se em especial hiperatividade neuronal no cortéx visual, no sistema límbico e no giro cingulado. Simultaneamente, observa-se inibição acentuada de actividade de áreas mais cognitivas (cortéx pré-frontal e área de Broca).

 

Como resultado a pessoa sente o trauma, mas não consegue compreendê-lo e reprocessá-lo adequadamente. O passado persiste no presente. O paciente relata o trauma como se houvesse ocorrido há pouco tempo. Esta realidade neurológica permite depreender que solicitar ao paciente que fale da situação degasta-o por meses ou anos inutilmente, pois a cognição encontra-se dissociada de regiões cerebrais responsáveis pela memória emocional.

 

Como funciona o EMDR

Há várias hipóteses que explicam como o EMDR funciona. A pesquisa dos Movimentos Oculares Rápidos (REM) que ocorrem durante o sono é relevante para esclarecer o êxito desta técnica. Estudos demonstram que todos processamos as experiências do dia durante as etapas do sono REM. Em situações normais o cérebro revê as experiências do dia, processa-as e arquiva as lembranças num enorme banco de dados. No entanto quando temos alguma experiência traumática, parece que o cérebro não consegue processar o evento e o incidente permanece aprisionado numa espécie de “nó neurológico”. É possível que os pesadelos sejam tentativas fracassadas do cérebro no sentido de processar lembranças bloqueadas.

 

Quando o terapeuta pede ao cliente para pensar em alguma situação disfuncional e inicia a estimulação bilateral, que tanto pode ser ocular como táctil ou auditiva, o cérebro desencadeia o mecanismo de processamento de informação, ativa a rede neuronal onde ficou o registo traumático bloqueado, e através da interação com outras redes neurológicas, este é processado de forma adaptativa. Fator importante no processo é também a libertação de carga emocional associada à situação.

 

O resultado é evidente em poucas sessões e permanece de forma duradoura. Este método é uma ferramenta psicoterapêutica muito eficaz e rápida, pois é o próprio paciente, que revivendo a sua experiência, faz as associações necessárias.

 

 

Nota: A fonte deste artigo é o Tratado de Saúde Mental da Infância e Adolescência da IACAPAP (2015)

 

Se tiverem alguma duvida ou comentário sobre o transtorno de ansiedade de separação podem fazê-lo no meu perfil:

 

Liliana Pena – Psicóloga, psicoterapeuta e supervisora clínica da WeCareOn