O TEPT (transtorno de stress pós-traumático) é o quadro psicopatológico mais frequente na população infantojuvenil associado à exposição a eventos traumáticos.

Esses eventos incluem:

  • Maus-tratos;
  • Violência doméstica (vivida/testemunhada);
  • Abuso sexual;
  • Guerra;
  • Acidentes de carro;
  • Desastres naturais;
  • Testemunhar um acontecimento que envolva morte, ferimento ou ameaça à vida;
  • Sérias condições médicas.

 

Como consequência pode desenvolver-se severas sequelas emocionais, tais como o transtorno de stress pós-traumático. A maioria dos casos de trauma envolve a presença de memórias visualizadas ou repetidamente percebidas, comportamentos repetitivos, medos específicos relacionados ao trauma e mudanças de atitudes quanto às pessoas, à vida e ao futuro. O tipo de evento traumático (I – único ou II – repetido) interfere na sintomatologia manifestada.

 

O que é um Trauma?

Existem vários sinais indicadores de trauma emocional. As experiências emocionais exercem um grande peso na vida das pessoas. Algumas experiências tocam, marcam, sensibilizam, transformam e despoletam descobertas e aprendizagens. Enquanto que outras experiências são armazenadas na nossa memória com um cunho desagradável, perturbador e a sua recordação gera sofrimento emocional.

 

Trauma Tipo I

Quando o evento traumático foi único, decorrente de situação circunscrita ou abuso limitado. O evento é relatado de forma extraordinariamente clara e detalhada, de uma maneira muito mais vivida e precisa que uma memória comum.

 

Trauma Tipo II

Exposição a trauma crónico, repetido e prolongado.  Crianças expostas a trauma crónico apresentam uma extensa amnésia e podem esquecer segmentos completos da sua infância. É frequente a indiferença à dor, a falta de empatia, a escassa capacidade para definir e reconhecer sentimentos (alexitimia). Apresentam sintomas de negação e entorpecimento psíquico, dissociação, sentimentos de raiva e irritabilidade.

 

 

Dependendo da situação traumática pode acontecer a junção dos tipos I e II fazendo com que apareçam sintomas relacionados ao luto patológico e à perda de habilidades adquiridas, aliados à dor.

 

Como identificar um trauma?

A distinção é feita através da análise da história da experiência emocional e quão a pessoa percebe que a experiência é perturbadora e lhe causa dor e sofrimento.

 

A memória traumática permanece inalterada, como se tivesse ficado congelada no tempo.  A pessoa revive o passado como se fosse no presente, com grande intensidade emocional e detalhes (visuais, auditivos, olfativos, gustativos, físicos e emocionas), como se a dimensão temporal não existisse. A pessoa não consegue observar a experiência do passado, sem experienciar emoções intensas e sem reviver o episódio.

 

Trauma Emocional Sintomas típicos (adultos):

  • Recordar a experiência de forma involuntária (sem querer);
  • Ter pesadelos, sonhos vividos;
  • Ter recções desproporcionais perante pequenas coisas que fazem lembrar o acontecimento;
  • Choro fácil e sem motivo aparente;
  • Recusa persistente de pensamentos, conversas, sentimentos, locais, pessoas e situações que façam lembrar o acontecimento;
  • Distancia emocional e social de pessoas anteriormente significativas;
  • Dificuldade para adormecer ou manter o sono;
  • Irritabilidade ou explosões de fúria;
  • Dificuldade de concentração;
  • Viver num estado de alerta permanente;
  • Distúrbios alimentares sem explicação aparente e sobressaltos perante estímulos neutros.

 

Sintomas típicos (crianças):

  •  Não rir, não brincar ou sorrir;
  •  Ser demasiado obediente e/ou disposta a seguir qualquer adulto;
  •  Ser incapaz de se defender ou de protestar quando maltratada;
  •  Alteração súbita do comportamento.

 

Apresentação Clínica

A reação a situações de stress é uma resposta neuroquímica e neurofisiológica do cérebro ao perceber que está em perigo. Dá-se através da ativação do locus ceruleus-noradrenalina-sistema nervoso simpático e do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA). Estes promovem a síntese e secreção de vasopressina e corticotrofina (CRH) que estimula a secreção da hormona adrenocorticotrofica (ACTH). A qual promove a libertação de glicocorticóides pela supra-renal, dos quais se destaca o cortisol.

 

Esta é a resposta neurobiofisiológica ao stress. Uma resposta que nos permite sobreviver, pelo que é extremamente adaptativa e adequada. Estas hormonas desencadeiam o aceleramento dos batimentos cardíacos e a contração dos músculos, preparando o organismo para a ‘luta ou fuga’, por exemplo.

 

Diante de um evento gerador de stress, no organismo de uma pessoa sadia, ocorre um pico de stress (pico de hormonas do stress). Quando a situação se normaliza, cessa a libertação de hormonas e segue-se a vida a diante. No entanto, pessoas que nos primeiros anos de vida sofreram maus-tratos, abuso, negligência, ou que vivem violência doméstica, estão ou estiveram expostas a situações de grande stress e stress acumulado, o seu sistema de regulação e resposta ao stress sofre graves alterações.

 

Consequências: alterações neurobiológicas e cognitivas

As alterações relacionadas à perturbação de stresse pós-traumático não se limitam à desregulação do sistema neuroquímico. Mas também por modificações na estrutura e funcionamento encefálicos, que podem ser observados através de técnicas de neuroimagem (tomografia computorizada, tomografia por emissão de pósitrons, ressonância magnética funcional).

As principais áreas funcionalmente afetadas, correspondem às seguintes estruturas encefálicas:

  • Córtex pré-frontal;
  • Córtex visual de associação;
  • Hipocampo;
  • Giro cingulado;
  • Amígdala e núcleo accumbers.

 

Estas estruturas são responsáveis por processos integrativos. Como as funções executivas (ex. memória e atenção), regulação do comportamento emocional, orientação espacial e interpretação emocional, codificação e armazenamento de informação.

 

O transtorno de estresse pós-traumático pode ser conceituado como uma resposta crónica e desadaptativa. Quem sofre deste transtorno tem uma hiperativação do sistema nervoso simpático e eixo (HHA –  hipotálamo-hipófise-adrenal). Caraterizada pela produção aumentada de adrenalina e noradrenalina, na circulação sanguínea, pelos terminais simpáticos e pela medula da supra-renal.

 

No transtorno de stress pós-traumático a sensação de perigo e ameaça permanece atual e inalterada. Não é elaborada e processada cognitivamente, seguindo-se a expressão sintomática (revivência persistente do evento traumático, excitabilidade aumentada e outros estados emocionais).

 

Fatores de Risco vs Proteção ao Desenvolvimento do Transtorno de Stress Pós-Traumático

Há pessoas mais vulneráveis para viverem situações de trauma do que outras. Observa-se entre os fatores de risco que, quanto pior for a história pregressa da pessoa, quanto maior for a exposição à violência ou a formas crónicas de sofrimento ao longo da vida, mais grave será a sua reação ao stress intenso e maior será o risco de desenvolver perturbação mental, e maior vulnerabilidade ao Transtorno de Stress Pós-Traumático.

 

Vítimas de violência doméstica, vítimas de maus-tratos, abuso ou negligência nos primeiros anos de vida, pessoas com história de stress acumulado, terão o sistema de regulação do stress alterado. O que vai comprometer a sua resposta adequada e adaptativa a eventos de stress.

 

Por outro lado, há pessoas com maior aptidão e competência para lidar com experiências negativas. Demonstram maior autoestima, sentimentos de autoeficácia e uma postura mais positiva perante a vida. Tem a capacidade de atribuir sentido e significado às experiências e assim (re)significar o sofrimento e permitir que este seja gerador de aprendizagem.

 

Deste modo, os fatores protetores e de resiliência são aqueles que permitem amenizar a reação ao stress. Reduzindo assim a possibilidade de perturbação e ainda, gerando ‘crescimento pós-traumático’. Ou seja, mudança de valores e uma nova atitude de maior valorização da vida.

 

Transtorno de Stress Pós-Traumático Sintomas

 

O TEPT apresenta uma listagem diversa de sintoma, que se dividem em 3 grupos:

Transtorno de Stress Pós-Traumático: Sintomas intrusivos ou revivescência

Reexperiência do acontecimento traumático:

  • Memórias perturbadoras e intrusivas do acontecimento;
  • Sonhos perturbadores e recorrentes acerca do acontecimento;
  • Atuar ou sentir com se o acontecimento traumático estivesse a ocorrer novamente, a pessoa é levada a reviver a experiência traumática;
  • Mal-estar psicológico intenso diante de um estímulo que simbolize o acontecimento traumático;
  • Reatividade fisiológica quando diante de pistas internas ou externa.

 

Transtorno de Stress Pós-Traumático: Sintomas de evitamento e entorpecimento emocional

Evitamento de estímulos e lugares associados ao trauma e embotamento da reatividade geral, interesse e afetos diminuídos:

  • Evitar pensamentos associados ao trauma;
  • Evitar atividades, lugares ou pessoas que lembrem o trauma;
  • Incapacidade para lembrar aspetos importantes do trauma;
  • Interesse diminuído em participar de atividades significativas;
  • Sentir-se desligado ou estranho em relação ao futuro (não esperar ter uma carreira, casamento, filhos, ou ter um desenvolvimento normal de vida).

 

Transtorno de Stress Pós-Traumático: Sintomas de ativação aumentada

Ativação aumentada:

  • Dificuldade em adormecer ou manter o sono/ permanecer a dormir;
  • Irritabilidade ou acesso de cólera;
  • Dificuldade de concentração;
  • Hipervigilância;
  • Resposta de alarme exagerada.

 

Diagnóstico

Os critérios diagnósticos que caraterizavam o transtorno de stress pós-traumático, foram modificados ao longo das diferentes edições do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM). Outrora, o TEPT estava inserido nos Transtornos de Ansiedade e, na atualidade, encontra-se entre os Transtornos Relacionados a Trauma e a Estressores. De acordo com a última edição (DSM-V), o transtorno de stress pós-traumático é classificado com o código 309.81 (F43.10). O diagnóstico de TEPT envolve três grandes grupos sintomáticos, como vimos, e apresenta seis critérios:

 

Critério A: Exposição a evento traumático (pelo menos um)

A pessoa vivenciou, testemunhou ou foi confrontada com um ou mais eventos que envolvem morte ou ferimento grave, reais ou ameaçadores, ou uma ameaça à integridade física própria ou de outros. A resposta/reação envolveu medo intenso, impotência ou horror.

 

Critério B: Revivescência do evento traumático (em uma ou mais)

Recordações e sonhos aflitivos e recorrentes, lembranças intrusivas, sofrimento psíquico evocado por estímulos associados ao trauma, atuar ou sentir com se o acontecimento traumático estivesse a ocorrer novamente, reatividade fisiológica na exposição a indícios internos e externos que simbolizam ou lembram de algum aspeto do evento traumático, flashbacks. 

 

Critério C: Esquiva persistente a estímulos associados ao trauma e entorpecimento da responsividade geral (três ou mais)

Esforços no sentido de evitar pensamentos, sentimentos ou conversas associadas ao trauma. Evitamento de atividades, locais ou pessoas que ativem/lembrem o trauma. Incapacidade de recordar algum aspeto importante do trauma. Redução acentuada do interesse e participação em atividades significativas. Sensação de distanciamento ou afastamento em relação a outras pessoas. Afeto diminuído. Sentimento de um futuro abreviado (sem carreira, sem casamento, sem filhos, ou período de vida normal).

 

Critério D: Sintomas persistentes de excitabilidade aumentada (dois ou mais)

Dificuldade em adormecer ou manter o sono. Irritabilidade ou surtos de raiva. Dificuldades de concentração. Hípervigilância. Resposta de sobressalto exagerada.

 

Critério E: A duração da perturbação (sintomas dos critérios B, C, e, D) é superior a um mês

 

Critério F: A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida da pessoa.

 

 

O transtorno de stress pós-traumático ou TEPT é diagnosticado se a pessoa apresentar, além do critério A, pelo menos um sintoma clinicamente significativo do critério B, pelo menos três do critério C e no mínimo dois do critério D. Esses sintomas geralmente surgem num espaço temporal de três meses após o evento traumático, contudo pode ocorrer uma ‘expressão tardia’ e apenas surgirem num período superior a 6 meses.

 

Diagnóstico Diferencial

Nem todas as pessoas que vivenciam um acontecimento traumático, desenvolvem TEPT. Como vimos, há fatores de risco, mas também há fatores de proteção. Assim, quando os mecanismos de coping (capacidade individual de enfrentamento/ ou capacidade para lidar com situações difíceis) normais falham, ou são insuficientes para lidar com a situação, é desencadeada uma Reação Aguda de Stress (RAS).

 

Esta reação, numa primeira fase (dois dias ou 48 horas após o evento traumático) é adaptativa, contudo pode evoluir para determinadas patologias: ansiedade, depressão, transtorno de stress agudo (TEA) ou transtorno de stress pós-traumático (TEPT).

 

O fator distintivo entre transtorno de stress agudo (TEA) ou transtorno de stress pós-traumático (TEPT) é o fator temporal, tempo de início e duração dos sintomas. No TEA – 308.3 (F43.0) tal como classificado no DSM V – o início dos sintomas ocorre dentro das 4 semanas após o evento e tem uma duração mínima de 3 dias e máxima de 4 semanas. E também a presença de sintomas dissociativos que podem ter a duração de segundos ou dias.

 

Comorbidades 

As comorbidades associadas, tal como a forma como os sintomas se apresentam, variam conforme a faixa etária. Assim, adultos com TEPT são 80% mais propensos a padecerem de outras perturbações, nomeadamente, afetivas, tais como somatização, ansiedade e depressão. Mas também, transtornos bipolares ou dissociativos, ou abuso de substâncias, o que afeta a forma como a perturbação se apresenta (sintomatologia) e a sua evolução clínica.

 

As crianças, podem desenvolver simultaneamente um transtorno de conduta, transtorno de oposição desafiante ou transtorno de ansiedade de separação, o mais predominante.

 

Prevalência

O transtorno de stress pós-traumático acomete cerca de 6,8% da população em geral. Esta taxa pode variar entre países e grupos distintos, devido a diferentes níveis de exposição a eventos traumáticos e também diferenças culturais. As taxas de TEPT são maiores entre veteranos de guerra e outros (policiais, bombeiros, socorristas, etc.) cuja ocupação aumente o risco de exposição traumática.

 

Transtorno de Stress Pós-Traumático Tratamento

O transtorno de stress pós-traumático tem cura! As melhores modalidades terapêuticas e com resultados comprovados na resolução de perturbações emocionais associadas a situações traumáticas, são a Terapia EMDR, a Terapia Cognitiva e Comportamental Focada no Trauma e o Brainspotting. Serão sumariamente explanadas por forma a compreender de que se trata e como são aplicadas, por psicólogos ou psiquiatras especialistas em psicoterapia.

 

O que é a Terapia EMDR?

A terapia EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) foi desenvolvida por Francine Shapiro (Ph.D.) nos Estados Unidos, em 1987. É ancorada em estudos da neurociência, aprovada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e recomendada pela American Psychiatric Association (APA), como um tratamento extremamente eficaz para pessoas (crianças ou adultos) que viveram experiências traumáticas.

 

Consiste numa intervenção breve e focalizada no reprocessamento e dessensibilização de memórias passadas relacionadas com o trauma emocional e/ou com a ansiedade. Está indicada para o tratamento de transtorno de stress pós-traumático, depressão, ansiedade, pânico, compulsões, hiperatividade, medos e fobias, dor, entre outros. Também é útil para uma variedade de problemas emocionais, relacionais e comportamentais.

 

O que acontece no cérebro?

A memória traumática permanece inalterada principalmente no hemisfério direito, responsável pela regulação das nossas emoções, não existindo uma comunicação com o hemisfério esquerdo, o responsável pela objetividade e pela racionalidade. Sendo o hemisfério esquerdo que terá as estratégias necessárias para transformar e reatribuir um novo significado à experiência emocional e diminuir a ativação da memória passada, permitindo-lhe permanecer no passado e não no presente.

 

Procedimento da Terapia EMDR:

A terapia EMDR através da estimulação bilateral ajudará a que esta comunicação entre os hemisférios seja restabelecida e possa ocorrer o reprocessamento e dessensibilização de memórias passadas relacionadas com o trauma emocional e/ou com a ansiedade resultante da experiência emocional traumática.

 

A estimulação bilateral é conseguida através da utilização do movimento alternados dos olhos (estímulo visual). Podendo ser alternado com o uso de estímulos sonoros e/ou tácteis.

 

O que é a Terapia Cognitiva Comportamental Focada no Trauma (TCC-FT)?

Foi inicialmente desenvolvida para crianças vítimas de abuso sexual, mas tem sido aplicada em vítimas de diversos tipos de traumas. Como violência doméstica, violência urbana, terrorismo, luto traumático, desastres naturais, entre outros.

 

Terapia Cognitiva Comportamental Focada no Trauma, como funciona?

É uma modalidade de tratamento focal, flexível e de curto prazo. Com cerca de 12 a 16 sessões com duração de 90 minutos cada. A característica central da Terapia Cognitiva Comportamental Focada no Trauma é a inclusão e participação ativa dos pais durante todo o tratamento, quando possível. As crianças e os cuidadores geralmente participam em sessões separadas paralelas durante os componentes iniciais. Seguidas de sessões conjuntas para reforçar conceitos, fortalecer a comunicação positiva, construir um senso de confiança mútua e coesão e praticar as habilidades aprendidas nas sessões individuais.

 

Para quem?

A TCC-FT é direcionada para crianças e adolescentes com idades entre 3 e 17 anos que apresentem sintomas relacionados ao trauma. Como sintomas de TEPT, depressão e problemas comportamentais. A Terapia Cognitiva Comportamental Focada no Trauma é baseada em componentes que incorporam intervenções direcionadas ao trauma através de princípios cognitivo-comportamentais, familiares e humanistas. Esses componentes são focados no fortalecimento de estratégias de coping, desenvolvimento de narrativas do trauma, estratégias de regulação emocional e processamento cognitivo das experiências traumáticas.

 

Apesar de os componentes da TCC-FT serem apresentados em módulos separados, na prática clínica os componentes são construídos através da interface entre eles. O julgamento clínico é crucial para estabelecer o tempo de duração, a ordem temporal e a ênfase de cada componente no processo terapêutico. Sendo construído progressivamente com base em habilidades e conceitos aprendidos anteriormente pelos pacientes. Portanto, essa modalidade de tratamento caracteriza-se pela flexibilidade na execução dos componentes. Possibilitando ao clínico adequar a intervenção para cada caso, focando as necessidades atuais.

 

Existem especificidades para a Terapia Cognitiva Comportamental Focada no Trauma com crianças e adolescentes expostos a eventos traumáticos específicos, como abuso sexual, luto traumático e vítimas de traumas em curso. Em linhas gerais, a TCC-FT para luto traumático envolve componentes adicionais com foco na redefinição da relação da criança ou do adolescente com o ente falecido e no comprometimento com as relações atuais.

 

Com crianças abusadas sexualmente, é fundamental a inclusão de componentes que abarquem educação sobre sexualidade saudável. Em relação a vítimas de traumas em curso, as particularidades envolvem ações com enfoque na melhora das estratégias de segurança no início do tratamento; engajamento efetivo de pais/cuidadores que estejam experienciando o trauma; abordagem das cognições negativas sobre os traumas em curso; e auxílio na diferenciação entre perigos reais e lembranças traumáticas generalizadas.

 

O que é o Brainspotting?

É um método de tratamento focalizado, que funciona identificando, processando e libertando fontes neuropsicológicas de dor física e emocional. Como traumas, dissociações e outros sintomas, tais como os de ansiedade e pânico.

 

O Brainspotting (BSP), foi desenvolvido por David Grand, Ph.D. Funciona como uma ferramenta neurobiológica, chegando a experiências e sintomas que normalmente estão fora do alcance da mente consciente. Simultaneamente é considerado, como uma forma de diagnóstico e de intervenção. O seu efeito é intensificado com o uso de sons bilaterais que oferecem contenção e controlo ao paciente.

 

Trabalha-se com o cérebro profundo e com o corpo através do acesso direto ao Sistema Nervoso Autónomo e Límbico. Como tal Brainspotting é um método de tratamento que tem resultados psicológicos, emocionais e físicos.

 

Como funciona o Brainspotting?

Um brainspot (ponto específico no cérebro) é a posição ocular relacionada com a ativação energética e emocional de um tema perturbador. É localizado através da posição ocular, e corresponde a um subsistema fisiológico que armazena a experiência perturbadora em forma de memória.

 

Quando um brainspot é estimulado, o cérebro profundo assinala (mostra) de forma reflexa ao terapeuta que foi localizado uma área significativa. Gestos ou expressões faciais reflexas são exemplo de poderosos indicadores de brainspot.

 

O foco de atenção estimula um processo profundamente integrador e curativo d(n)o cérebro.

 

Quais as vantagens do Brainspotting?

Rápida Evolução: observam-se mudanças a partir da primeira sessão de terapia.

Mudança do estado global: devido à sua intervenção focada de consciências trabalha e altera diretamente o sintoma apresentado.

Fisiologia: havendo equilíbrio orgânico (cérebro e corpo), a perceção corporal melhora e são otimizados os recursos corporais.

 

Reconhece a capacidade inata do corpo de se automonitorizar, isto permite o processamento e a libertação de áreas (sistemas) que se encontram em desequilíbrio. Incluindo a possibilidade de reduzir e/ou eliminar a dor física, e a tensão associada a perturbações psíquicas e físicas.

 

Indicações

Pessoas de todas as idades podem usufruir dos benefícios do Brainspotting tanto para a terapêutica como para a otimização do desempenho. Além da elevada eficácia nas Perturbações de Ansiedade e de Pânico, pode ser administrado em casos de:

  • ¨ Fobias;
  • ¨ Perturbação Depressiva;
  • ¨ Perturbação Bipolar;
  • ¨ Traumas e Stress Pós-Traumático;
  • ¨ Hiperatvidade e déficit de atenção;
  • ¨ Gaguez;
  • ¨ Transtornos de sono (insónia e pesadelos recorrentes);
  • ¨ Enxaqueca;
  • ¨ Cefaleias Crónicas;
  • ¨ Dor Crónica.

 

Nota: Este artigo reúne informação de diversos artigos científicos sobre o tema.

 

Artigos de interesse:

 

 

Liliana Pena – Psicóloga, psicoterapeuta e supervisora clínica da WeCareOn