Transtornos Dissociativos – Apego, Dissociação e Trauma

Desde o inicio da década de 90 têm surgido muitos modelos teóricos que oferecem uma perspetiva ampla para a compreensão do rompimento da memória, da consciência e da identidade. Destaca-se o contributo das neurociências e da neurobiologia, que examinou como o trauma afeta certas estruturas cerebrais, prejudicando a consciência e a memória. O trauma ocorrido na infância está associado a patologias diversas, como: depressão, ansiedade, baixa autoestima, dificuldades no convívio social, condutas autodestrutivas, transtornos de personalidade, abuso de álcool e drogas, somatização, transtornos alimentares, etc. As teorias do Apego e as Relacionais enfatizam o relacionamento traumático da criança com os pais e o desenvolvimento de transtornos dissociativos.

 

O que é o Apego

O apego é uma sincronia interativa entre o bebé e a figura principal de apego (geralmente a mãe). Desde o nascimento há uma predisposição biológica para a procura da proximidade e segurança no cuidador primário. Nesta relação/interação desenvolve-se o vínculo afetivo que funciona como regulador externo dos estados afetivos da criança. Essas experiências, são afetivas, cognitivas e também somáticas (gravadas em redes neuronais de memória) que permitem posteriormente regular o comportamento. Estas experiências intersubjetivas permitem o desenvolvimento de tonalidades emocionais, que contribuem para que a criança estabeleça o seu sentido de si mesma (a sua individuação), da sua individualidade e o sentido específico de relacionamento com os outros.

 

As crianças têm 2 formas de avaliar as relações com os pais: acessíveis e não acessíveis.

 

Aquelas que percecionam os pais como acessíveis, recebem destes carinho e proteção, desenvolvendo um apego seguro (B). Tendo capacidade para explorar o ambiente sem receios e desenvolvem um bom autoconceito e uma boa autoestima.

Quando a acessibilidade dos pais não é previsível, a criança começa a ser coerciva para obter a constante atenção deles e assim beneficiar da acessibilidade deles, tornando o acesso previsível. Estas crianças desenvolvem um apego ambivalente/ansioso ou coercivo (C). São crianças hiperativas, desatentas e desafiadoras, podem desenvolver transtornos de conduta ou de oposição, entre outros.

Ao percecionar os pais como não acessíveis a criança sente-se rejeitada, não aceite, por eles e começa a evitar os contatos e as demandas de atenção e afeto. Posteriormente são elas que rejeitam os contatos e manifestações de afeto (beijinhos ou abraços) muitas vezes esperneando para lhes escapar. Este é um tipo de apego evitante (A). São crianças inseguras, muito ansiosas e mais predispostas a desenvolver transtornos depressivos, transtornos de ansiedade/ansiedade de separação e pânico.

Crianças que além da não acessibilidade dos pais e do sentimento de rejeição, tem falta de carinho, de proteção e proximidade (privação de afetos). Sofrem maus-tratos, negligência, ou abusos físicos/sexuais, verbais/psicológicos, desenvolvem apego desorganizado (D). Esta categoria de apego, está intimamente ligada ao desenvolvimento de estratégias dissociativas, colapsos comportamentais e à presença de estados semelhantes ao transe (olhar um ponto fixo no espaço).

 

O que é a Dissociação

 

A dissociação é um mecanismo de defesa intra-psíquico contra o trauma e a dor. Protege do medo esmagador da aniquilação, resultando na compartimentalização de sentimentos, de memórias dolorosas e na alienação do ‘Eu’. Ocorre uma fragmentação do ‘Eu’ em partes.

Duas grandes causas ligadas ao desenvolvimento da dissociação:

1. Repetidas interações paternas assustadas ou assustadoras;
2. Repetidas interações diádicas entre a criança e o cuidador, em que este último é emocionalmente indisponível.

 

A dissociação pode ser ou não patológica, vai desde a dissociação cotidiana e adaptativa até ao outro extremo, o transtorno dissociativo de identidade (TID). Exemplos de estados dissociados:

• Dissociação não patológica: sonhar acordado, ficar completamente absorvido pelo que vê na TV ou quando esta a jogar um videogame;
• Dissociação moderada: ocorrem alterações da consciência e da memória como a *desrealização e a **despersonalização;
• Dissociação severa: ocorre a fragmentação do ‘Eu’ e surgem ‘Estados do Ego’ que exercem o controlo executivo do corpo, resultando em problemas de memória, confusão de identidade, humor mais intenso e mudanças emocionais e comportamentais bruscas.

*Desrealização –  envolve um senso de irrealidade ou estranhamento com o próprio ambiente, bem como distorções de espaço e de tempo. Sensação de anestesia sensorial, sensação de poder suportar/tolerar a dor e/ou o calor, dormência dos membros.

**Despersonalização – carateriza-se pela experiência de sentimentos de rutura com a personalidade, de distanciamento de si mesmo, há amnésia e apatia. Pode existir um ego observador. Desapego da consciência do eu e do corpo; desapego das emoções/entorpecimento. Senso de irrealidade/como que viver um sonho; alterações de perceção ou alucinações em relação ao corpo ou partes dele, auditivas e visuais (podem estar também presentes).

 

O que é um Trauma

 

Existem vários sinais indicadores de trauma emocional. As experiências emocionais exercem um grande peso na vida das pessoas. Algumas experiências tocam, marcam, sensibilizam, transformam e despoletam descobertas e aprendizagens. Enquanto que outras experiências são armazenadas na nossa memória com um cunho desagradável, perturbador e a sua recordação gera sofrimento emocional.

 

A exposição crónica, precoce e múltipla a eventos traumáticos (sem escapatória) na qual a pessoa de quem depende para viver é a mesma que lhe causa a dor – abuso, negligência, violência familiar, perda traumática e exposição à guerra – quando importantes estruturas neurobiológicas estão em desenvolvimento, podem causar efeitos duradouros e prejudiciais ao desenvolvimento infantil. Trauma infantil resulta da exposição a repetidos e prolongados estressores graves, envolvendo dano ou abandono por parte dos cuidadores, em fases críticas do desenvolvimento de sistemas biológicos fundamentais, resultando em mecanismos de regulação disfuncionais, transtorno de apego/ trauma de vinculação, sintomas dissociativos, sentido de si mesmo comprometido, problemas comportamentais e funcionamento cognitivo e social prejudicados.

 

Tipo I: trauma único, decorrente de situação circunscrita ou abuso limitado. É relatado de forma extraordinariamente clara e detalhada, de uma maneira muito mais vivida e precisa que uma memória comum.

 

Tipo II: exposição a trauma crónico, repetido e prolongado. Crianças expostas a trauma crónico apresentam uma extensa amnésia e podem esquecer segmentos completos da sua infância. É frequente a indiferença à dor, a falta de empatia, a escassa capacidade para definir e reconhecer sentimentos.

 

 

Como identificar um trauma?

A distinção é feita através da análise da história da experiência emocional e quão a pessoa percebe que a experiência é perturbadora e lhe causa dor e sofrimento. A memória traumática permanece inalterada, como se tivesse ficado congelada no tempo.  A pessoa revive o passado como se fosse no presente, com grande intensidade emocional e detalhes (visuais, auditivos, olfativos, gustativos, físicos e emocionas). Como se a dimensão temporal não existisse. A pessoa não consegue observar a experiência do passado, sem experienciar emoções intensas e sem reviver o episódio.

 

Sintomas de Trauma em Adultos

• Recordar a experiência de forma involuntária (sem querer);
• Ter pesadelos;
• Sonhos vividos;
• Ter reações desproporcionais perante pequenas coisas que fazem lembrar o acontecimento;
• Choro fácil e sem motivo aparente;
• Recusa persistente de pensamentos, conversas, sentimentos, locais, pessoas e situações que façam lembrar o acontecimento;
• Distancia emocional e social de pessoas anteriormente significativas;
• Dificuldade para adormecer ou manter o sono;
• Irritabilidade ou explosões de fúria, dificuldade de concentração, viver num estado de alerta permanente;
• Distúrbios alimentares sem explicação aparente e sobressaltos perante estímulos neutros.

 

Sintomas de Trauma em crianças

• Não rir, não brincar ou sorrir;
• Ser demasiado obediente e/ou disposta a seguir qualquer adulto;
• Ser incapaz de se defender ou de protestar quando maltratada;
• Alteração súbita do comportamento.

 

 

 

 

Transtornos Dissociativos Apresentação Clínica

A traumatização implica um certo grau de divisão ou dissociação dos sistemas psicobiológicos que constituem a personalidade do sujeito. A personalidade normal é considerada uma organização dinâmica dos sistemas biopsicossociais que determinam as suas ações caraterísticas. Esses sistemas, também denominados de sistemas de ação, são de dois tipos:

1. Orientado para a sobrevivência/crescimento (sistema de apego, cuidado dos filhos, alimentação, etc.);
2. Orientado para a defesa/proteção diante da ameaça (luta, fuga, submissão).

 

Na dissociação produz-se um rompimento em ambos sistemas. Uma ou mais partes dissociadas da personalidade do sujeito evitam as memórias traumáticas e desempenham as funções da vida diária. Enquanto uma ou mais partes continuam fixadas nas experiências traumáticas e às ações defensivas.

 

 

Sintomas Transtornos Dissociativos

Muitos transtornos dissociativos podem apresentar uma sintomatologia bastante diversa, distúrbios de sono, transtorno do déficit de atenção por hiperatividade, autolesão, tentativas de suicídio, abuso de substâncias, etc. O que conduz a diagnósticos muitas vezes errados.

A sintomatologia diverge também de acordo com o grau de dissociação (moderada a severa) que o individuo apresenta. Iremos listar alguns dos sintomas comuns por gradação crescente do estado dissociativo:

• Sonhar acordado
• Perder-se nos seus pensamentos
• Age de forma imatura para a idade
• Não se concentra
• Não presta atenção por muito tempo
• Por vezes parece estar distante
• Amnésia
• Podem ser acusados de mentir, apenas porque não se lembram do seu comportamento/ estado emocional
• Flutuações de memória
• Memória inconsistente ou episódica (ex. só lembrar parte)
• Distorção sensorial (ex. visão em túnel, tolerância à dor e ao calor)
• Estados de transe
• Olhar fixamente para um ponto no espaço
• Distorção da noção de tempo e espaço
• Padrões de pensamento contraditórios (ex. ‘não me dou bem com a minha mãe’ / ‘dou-me super bem com a minha mãe’)
• Mudanças drásticas nas preferências (ex. num momento gostar muito de algo e noutro repudiar a mesma coisa)
• Queixas somáticas repentinas (dores de cabeça, dores de estômago ou das extremidades)
• Olhos a piscar, tremer ou revirar
• Mudanças faciais (ex. morder lábios ou fazer uma careta)
• Mudanças extremas de humor
• Mudanças extremas de comportamento
• Desconhecer um lugar que é familiar e/ou membros da sua família
• Alucinações auditivas e visuais
• Desrealização
• Despersonalização
• Presença de Estados ‘Eu’

 

 

Estes últimos estão presentes nos casos de dissociação mais severa – transtorno dissociativo de identidade (TID).

 

 

 

A coleta minuciosa e detalhada da história clínica e familiar irá permitir conhecer a história de desenvolvimento da criança ou adolescente desde antes do seu nascimento até à idade atual. As perguntas devem incluir todas as formas de trauma interpessoal, separação dos pais, condições médicas dolorosas, intervenções cirúrgicas, acidentes, exposição à guerra, desastres naturais, assim como relacionamento com os pais e irmãos, colegas, professores, desempenho escolar/académico, atividades extracurriculares e qualquer envolvimento com a lei. Posteriormente correlacionar os eventos, à idade e ao surgimento dos sintomas.

 

 

Comorbidades

Sintomas de comorbidade ou diagnósticos vistos frequentemente em crianças dissociadas são: Transtorno de stress pós-traumático (TEPT), transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), transtorno de oposição (TDO), transtorno bipolar, transtornos psicóticos, abuso de substâncias, transtorno obsessivo-compulsivo, problemas sexuais, transtorno de conduta, transtornos somatoformes, ansiedade, depressão e transtornos de alimentação.

 

 

 

Diagnóstico Diferencial

A experiência traumática é armazenada de forma mal adaptativa, resultando em sintomas. Crianças e adolescentes traumatizados frequentemente apresentam alto nível de comorbidade como resultado de trauma não processado. Estes sintomas podem confundir ou mascarar a sua origem traumática e a sequela da dissociação. Uma quantidade imensurável de sintomas é vista em crianças traumatizadas, como oscilações extremas de humor, falta de atenção e comportamento opositor, que é mais comumente conhecido e tem os diagnósticos mais aceitos como o transtorno bipolar, o transtorno desafiador/ opositor e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH).

Este fato é muito grave pois a deteção precoce e o processamento apropriado do trauma (mediante aplicação da terapia EMDR) podem salvar crianças de anos de agravamento dos sintomas resistentes aos tratamentos anteriores e à medicação.

 

 

 

 

Transtornos Dissociativos Tratamento

As melhores modalidades terapêuticas e com resultados comprovados na resolução de perturbações emocionais associadas a situações traumáticas, são a Terapia EMDR, a Terapia Cognitiva e Comportamental Focada no Trauma e o Brainspotting. Serão sumariamente explanadas por forma a compreender de que se trata e como são aplicadas, por psicólogos ou psiquiatras especialistas em psicoterapia.

 

O que é a Terapia EMDR?

A terapia EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) foi desenvolvida por Francine Shapiro (Ph.D.) nos Estados Unidos, em 1987. É ancorada em estudos da neurociência, aprovada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e recomendada pela American Psychiatric Association (APA), como um tratamento extremamente eficaz para pessoas (crianças ou adultos) que viveram experiências traumáticas.

Consiste numa intervenção breve e focalizada no reprocessamento e dessensibilização de memórias passadas relacionadas com o trauma emocional e/ou com a ansiedade. Está indicada para o tratamento de transtorno de stress pós-traumático, depressão, ansiedade, pânico, compulsões, hiperatividade, medos e fobias, dor, entre outros. Também é útil para uma variedade de problemas emocionais, relacionais e comportamentais.

 

O que acontece no cérebro?

A memória traumática permanece inalterada principalmente no hemisfério direito, responsável pela regulação das nossas emoções, não existindo uma comunicação com o hemisfério esquerdo, o responsável pela objetividade e pela racionalidade. Sendo o hemisfério esquerdo que terá as estratégias necessárias para transformar e reatribuir um novo significado à experiência emocional e diminuir a ativação da memória passada, permitindo-lhe permanecer no passado e não no presente.

 

Procedimento da Terapia EMDR:

A terapia EMDR através da estimulação bilateral ajudará a que esta comunicação entre os hemisférios seja restabelecida e possa ocorrer o reprocessamento e dessensibilização de memórias passadas relacionadas com o trauma emocional e/ou com a ansiedade resultante da experiência emocional traumática.

A estimulação bilateral é conseguida através da utilização do movimento alternados dos olhos (estímulo visual), podendo ser alternado com o uso de estímulos sonoros e/ou tácteis.

 

 

O que é a Terapia Cognitiva Comportamental Focada no Trauma (TCC-FT)?

Foi inicialmente desenvolvida para crianças vítimas de abuso sexual. Mas tem sido aplicada em vítimas de diversos tipos de traumas, como violência doméstica, violência urbana, terrorismo, luto traumático, desastres naturais, entre outros. É uma modalidade de tratamento focal, flexível e de curto prazo, com cerca de 12 a 16 sessões com duração de 90 minutos cada.

 

A característica central da Terapia Cognitiva Comportamental Focada no Trauma é a inclusão e participação ativa dos pais/cuidadores durante todo o tratamento, quando possível. As crianças e os cuidadores geralmente participam em sessões separadas paralelas durante os componentes iniciais. Seguidas de sessões conjuntas para reforçar conceitos, fortalecer a comunicação positiva, construir um senso de confiança mútua e coesão e praticar as habilidades aprendidas nas sessões individuais. A TCC-FT é direcionada para crianças e adolescentes com idades entre 3 e 17 anos que apresentem sintomas relacionados ao trauma. Como sintomas de TEPT, depressão e problemas comportamentais.

 

A TCC-FT é baseada em componentes que incorporam intervenções direcionadas ao trauma através de princípios cognitivo-comportamentais, familiares e humanistas. Esses componentes são focados no fortalecimento de estratégias de coping, desenvolvimento de narrativas do trauma, estratégias de regulação emocional e processamento cognitivo das experiências traumáticas (ver Figura 1).

Figura 1. Componentes da TCC-FT

Fonte: Lobo, et al. (2014, p. 9).

 

Apesar de os componentes da Terapia Cognitiva Comportamental Focada no Trauma serem apresentados em módulos separados, na prática clínica os componentes são construídos através da interface entre eles. O julgamento clínico é crucial para estabelecer o tempo de duração, a ordem temporal e a ênfase de cada componente no processo terapêutico. Sendo construído progressivamente com base em habilidades e conceitos aprendidos anteriormente pelos pacientes. Portanto, essa modalidade de tratamento caracteriza-se pela flexibilidade na execução dos componentes, possibilitando ao clínico adequar a intervenção para cada caso, focando as necessidades atuais.

 

Existem especificidades para a TCC-FT com crianças e adolescentes expostos a eventos traumáticos específicos, como abuso sexual, luto traumático e vítimas de traumas em curso. Em linhas gerais, a TCC-FT para luto traumático envolve componentes adicionais com foco na redefinição da relação da criança ou do adolescente com o ente falecido e no comprometimento com as relações atuais. Com crianças abusadas sexualmente, é fundamental a inclusão de componentes que abarquem educação sobre sexualidade saudável. Em relação a vítimas de traumas em curso, as particularidades envolvem ações com enfoque na melhora das estratégias de segurança no início do tratamento; engajamento efetivo de pais/cuidadores que estejam experienciando o trauma; abordagem das cognições negativas sobre os traumas em curso; e auxílio na diferenciação entre perigos reais e lembranças traumáticas generalizadas.

 

O que é o Brainspotting?

O Brainspotting é um método de tratamento focalizado, que funciona identificando, processando e libertando fontes neuropsicológicas de dor física e emocional (traumas, dissociações e outros sintomas, tais como os de ansiedade e pânico).

O Brainspotting (BSP), foi desenvolvido por David Grand, Ph.D, e funciona como uma ferramenta neurobiológica, chegando a experiências e sintomas que normalmente estão fora do alcance da mente consciente. Simultaneamente é considerado, como uma forma de diagnóstico e de intervenção. O seu efeito é intensificado com o uso de sons bilaterais que oferecem contenção e controlo ao paciente.

Trabalha-se com o cérebro profundo e com o corpo através do acesso direto ao Sistema Nervoso Autónomo e Límbico. Como tal Brainspotting é um método de tratamento que tem resultados psicológicos, emocionais e físicos.

Como funciona?

Um brainspot (ponto específico no cérebro) é a posição ocular relacionada com a ativação energética e emocional de um tema perturbador. É localizado através da posição ocular, e corresponde a um subsistema fisiológico que armazena a experiência perturbadora em forma de memória.

Quando um brainspot é estimulado, o cérebro profundo assinala (mostra) de forma reflexa ao terapeuta que foi localizado uma área significativa. Gestos ou expressões faciais reflexas são exemplo de poderosos indicadores de brainspot.

O foco de atenção estimula um processo profundamente integrador e curativo d(n)o cérebro.

 

 

Quais as vantagens do Brainspotting?

Rápida Evolução: observam-se mudanças a partir da primeira sessão de terapia.

Mudança do estado global: devido à sua intervenção focada de consciências trabalha e altera diretamente o sintoma apresentado.

Fisiologia: havendo equilíbrio orgânico (cérebro e corpo), a perceção corporal melhora e são otimizados os recursos corporais.

 

Reconhece a capacidade inata do corpo de se automonitorizar, isto permite o processamento e a libertação de áreas (sistemas) que se encontram em desequilíbrio, incluindo a possibilidade de reduzir e/ou eliminar a dor física, e a tensão associada a perturbações psíquicas e físicas.

 

INDICAÇÕES

Pessoas de todas as idades podem usufruir dos benefícios do Brainspotting tanto para a terapêutica como para a otimização do desempenho. Além da elevada eficácia nas Perturbações de Ansiedade e de Pânico, pode ser administrado em casos de:

• ¨ Fobias
• ¨ Perturbação Depressiva
• ¨ Perturbação Bipolar
• ¨ Traumas e Stress Pós-Traumático
• ¨ Hiperatvidade e déficit de atenção
• ¨ Gaguez
• ¨ Transtornos de sono (insónia e pesadelos recorrentes)
• ¨ Enxaqueca
• ¨ Cefaleias Crónicas
• ¨ Dor Crónica

 

Nota: Este artigo reúne informação das seguintes referências.

Gomez, A. (2014). Terapia EMDR e abordagens auxiliares com crianças: trauma complexo, apego e dissociação. Trauma Clinic Edições;

Gonzalez, A. (2014). Transtornos dissociativos. Diagnóstico e tratamento. Trauma Clinic Edições;

Lobo, B. et al. (2014). Terapia Cognitivo-Comportamental focada no trauma para crianças e adolescentes vítimas de eventos traumáticos. Revista Brasileira de Psicoterapia. Vol. 16., Nº1.

Pena, L. (2016). Auto-organização e Psicoterapia. Modelo cognitivo pós-racionalista. Silabas & Desafios.

 

 

 

Liliana Pena – Psicóloga, psicoterapeuta e supervisora clínica da WeCareOn