Neste artigo descrevemos um dos tipos mais comuns das Perturbações da Alimentação e da Ingestão. Trata-se da Perturbação de Ingestão Alimentar Compulsiva (PIAC), também conhecia como Binge Eating.
Abordaremos os sintomas e sinais, as causas e o impacto desta perturbação, e apresentaremos as intervenções mais eficazes com base na evidência científica disponível.
O número de pessoas afetadas por esta perturbação é desconhecido uma vez que a condição pode existir durante períodos de tempo consideráveis antes da deteção e diagnóstico clínico. Tal ocorre por se tratar de um comportamento sensível e, na maioria das vezes, “secreto” (da Luz, Hay, Touyz, e Sainsbury, 2018). A frequência de pessoas com esta perturbação é mais elevada em países desenvolvidos e industrializados, em mulheres adultas jovens (podendo afetar 3.2% de mulheres entre os 18 e 30 anos), homens pertencentes a minorias relativas a orientações sexuais, atletas, e pessoas que procuram tratamento para o controlo de peso (Ozier e Henry, 2011). A sua prevalência na população em geral pode variar entre 0,7% e 12,2% enquanto na população com obesidade ronda 30% (de Zwaan, 2001; Halseth et al., 2018; Leehr et al., 2015).
Com início possível a partir da adolescência, as Perturbações da Alimentação e da Ingestão podem também surgir antes ou já na vida adulta. Apresentam um desenvolvimento que pode ser progressivo, muito gradual, e por isso a atenção aos sinais de alerta pode ser um recurso essencial na deteção de um diagnóstico o mais precoce possível. Dentro deste grupo de perturbações encontramos a Anorexia Nervosa, a Bulimia Nervosa e a Perturbação de Ingestão Alimentar Compulsiva (PIAC).
No PIAC, que sinais e sintomas existem?
Desde logo, existem episódios recorrentes de ingestão compulsiva de alimentos (pelo menos uma vez por semana nos últimos 3 meses), num curto espaço de tempo (até duas horas). Durante estes episódios, a pessoa sente que não tem controlo sobre a situação. Pode sentir incapacidade para parar de comer, para controlar a quantidade ou qualidade dos alimentos ingeridos. A quantidade é definitivamente maior do que aquela que a maioria das pessoas comeria num período de tempo e circunstâncias semelhantes. Esta vivência gera significativo desconforto, sentimentos de culpa ou vergonha, podendo por isso a pessoa refugiar-se para comer nestes momentos, ou evitar refeições conjuntas.
Estes episódios apresentam pelo menos três das seguintes características (APA, 2014):
- Ingestão muito mais rápida que o habitual.
- Comer até sentir-se desconfortavelmente cheio/a.
- Ingestão de grandes quantidades de alimentos apesar de não sentir fome.
- Comer sozinho/a por causa da vergonha provocada pela sua voracidade.
- Sentindo-se desgostoso/a consigo mesmo/a, deprimido/a ou com intensa sensação de culpa depois da ingestão compulsiva.
Ao contrário de outras Perturbações da Alimentação e Ingestão, na PIAC não há comportamentos compensatórios inadequados depois de um episódio de ingestão compulsiva, como aqueles observados, por exemplo, na Bulimia Nervosa (vómito, exercício físico intenso, uso de diuréticos ou laxantes, …).
Os sentimentos de vergonha e o sofrimento associado podem levar a que a pessoa tente esconder das suas pessoas significativas as suas dificuldades. Sabe-se que há sinais de alerta concomitantes com esta perturbação, tais como os seguintes:
- Preocupação intensa com o peso e a forma corporal
- Obesidade e/ou frequentes flutuações de peso ao longo de meses ou anos
- Sintomatologia depressiva recorrente
- Fragilidades no autoconceito e, especificamente, no valor pessoal percebido (autoestima fragilizada)
- Uso de roupas largas para esconder o corpo
- Tendência ao isolamento social
- Presença de alimentos, ou restos de alimentos, em espaços não destinados a refeições (quarto, casa de banho, armários)
Como surge a PIAC?
Parece existir um conjunto de causas que podem estar relacionadas com esta perturbação, sobretudo no que diz respeito aos fatores genéticos e aos fatores psicológicos.
Fatores genéticos
Alguns estudos demonstraram que estes padrões alimentares irregulares estavam relacionados com alguma perturbação específica no funcionamento neuroquímico, em que alguns recetores cerebrais estão disfuncionais. O desejo por doces, por exemplo, pode ser explicado pela sensibilidade elevada a reforços imediatos, sentindo a comida como mais prazerosa e reconfortante do que outras pessoas (Marney, White & Grilo, 2005). Outros estudos sugerem que a compulsão alimentar podia ser uma resposta de uma pessoa para sentir prazer, uma vez que os recetores cerebrais de prazer estariam enfraquecidos (Barry, Clark & Petry, 2009). E isto explica a relação da compulsão alimentar com um vício, podendo ser considerada como uma adição à comida, porque tem as mesmas características de uma adição a outra substância (consumir mais do que planeado, ser incapaz de cortar com o consumo, gastar muito tempo a comer ou a pensar em comida, desistir de atividades importantes em prol da comida, continuar a comer para evitar os efeitos negativos de quando não come). Este vício pode estar associado a um aumento da atividade neural no córtex orbito frontal e no córtex cingulado anterior e uma diminuição da influência reguladora dos circuitos pré-frontais laterais (Maranhão, Estella, Cury, Amigo, Picasso, Berberian, & Claudino, 2015).
Os problemas hormonais podem também contribuir para a perturbação do comportamento alimentar.
Fatores psicológicos
O papel das emoções e da regulação emocional está significativamente relacionado com os problemas de compulsão alimentar. O que acontece é que normalmente existe uma dificuldade na regulação emocional, ou seja, perante uma emoção desagradável mais intensa e com a qual seja difícil de lidar, a compulsão alimentar serve como uma tentativa imediata de acabar com a dor emocional, cumprindo, dessa forma, um papel desadaptativo para lidar com o stress, como que uma automedicação ou penso rápido. E isto porque existe uma dificuldade em identificar as emoções, em dar-lhes um sentido e, ainda, em aceder a estratégias de regulação emocional. O humor deprimido e a ansiedade são antecedentes típicos de um comportamento de compulsão alimentar, mas também o cansaço, a solidão e a raiva podem desencadear estes comportamentos.
Acredita-se também que os comportamentos de compulsão alimentar possam ainda fazer parte de uma resposta a um trauma, como abusos físicos, mentais ou sexuais, violência, negligência ou perda de alguém próximo.
Qual o impacto desta perturbação?
A PIAC apresenta uma série de consequências na funcionalidade da pessoa, incluindo dificuldades no desempenho de papéis sociais, diminuição da qualidade de vida e da satisfação com a vida relacionada com a saúde. Apresenta também relação com maior número de outras doenças associadas, assim como um maior risco de ganho de peso e desenvolvimento de obesidade, embora muitas pessoas com esta perturbação possam ter um peso normal. Em relação ao desenvolvimento de obesidade, surgem, muitas vezes, problemas psicossociais como a discriminação relacionada com o peso e imagem, assim como problemas médicos associados à obesidade (hipertensão, doenças coronárias, apneia do sono, etc.).
Mais especificamente, as pessoas que têm comportamentos de compulsão alimentar durante um período prolongado da sua vida, apresentam normalmente uma baixa autoestima e sintomas depressivos. A vergonha pelos seus comportamentos de compulsão alimentar (comendo, muitas vezes, às escondidas), assim como a culpa, são das emoções mais presentes, fazendo com que olhem para si próprias como incapazes, fora de controlo e desamparadas. A acrescentar a isso, existe ainda uma valorização excessiva do peso e da forma corporais, relacionadas, frequentemente, com uma distorção corporal, contribuindo para níveis de autocrítica também muito elevados.
Deste modo, a perturbação de compulsão alimentar está fortemente associada a níveis elevados de stress, perturbações de ansiedade, perturbações de humor, como a depressão, abuso de substâncias e perturbações de personalidade. Alguns investigadores descobriram também uma elevada comorbilidade entre a perturbação de comportamento alimentar e a perturbação de hiperatividade com défice de atenção (PHDA). E isto porque a impulsividade (falta de inibições e de aversão a atrasos e a pouco planeamento), característica da PHDA, pode contribuir para a tendência para se comer quando não se tem fome, para ter mais compulsões alimentares e comer até mais fast food. Já o déficit de atenção, também característica da PHDA, pode contribuir para as dificuldades em aderir a um padrão alimentar regular e organizado (Davis, Levitan, Smith, Tweed, & Curtis, 2006).
Importa ainda realçar sintomas chave tais como a baixa tolerância ao stress, incluindo as emoções mais desagradáveis, a incerteza e o desconforto físico (Zvolensky, Vujanovic, Bernstein, & Leyro, 2010).
Quais as possíveis intervenções na PIAC?
Para adequar a melhor intervenção possível, é sempre necessária uma avaliação da história de vida da pessoa, assim como das suas circunstâncias e dificuldades. E isto porque existe uma série de possibilidades de intervenção na compulsão alimentar, mas cada pessoa é única e tem uma história particular, pelo que é importante escolher a abordagem que mais se adequa ao seu caso. Embora a maioria dos casos possa ser tratada em consulta, uma minoria pode implicar internamento clínico.
Realçamos ainda a importância, em alguns casos, da participação de pessoas significativas para o/a paciente, enquanto recursos valiosos na implementação do plano. Esta participação será, naturalmente, avaliada e co-definida entre equipa e paciente.
Apresentamos as intervenções que consideramos mais eficazes para esta perturbação, tendo em conta a evidência científica. É com base nesta panóplia de dimensões de intervenção que articulamos o plano individual de quem nos procura.
Terapia Cognitivo Comportamental (TCC)
Muito disseminada atualmente, esta terapia engloba um vasto conjunto de técnicas e modelos. Na sua essência, é possível afirmar que a TCC reforça os seguintes pressupostos: a atividade cognitiva afeta o comportamento; a atividade cognitiva pode ser monitorizada e alterada; a mudança de comportamento pode ser potenciada através da mudança cognitiva. Assim, a forma como percecionamos e pensamos nos acontecimentos e estímulos molda a forma como nos comportamos, o que escolhemos e decidimos. Ao identificar as perceções e os pensamentos que emergem face a eventos ou estímulos, podemos entender o que pode estar a sustentar os comportamentos problema e/ou estados emocionais. A partir daqui podemos reconfigurar esta perceção e estes pensamentos (falamos em reconfigurar distorções cognitivas) e, assim, alcançar a mudança desejada. Também a identificação de gatilhos internos e externos (circunstâncias) permite compreender e treinar a mudança de comportamentos (Gonçalves, 2004).
O papel do cérebro e do funcionamento do corpo tem um peso absolutamente essencial na modelação de comportamentos e significados subjacentes. Desde o sistema imunitário, passando pelo sistema endócrino, cardiovascular, entre tantos outros, também as emoções surgem como “tempero” na forma como reagimos.
Integradas nas TCC, as chamadas terapia de Terceira Geração assumem que não apenas os pensamentos têm o papel principal e que talvez não sejam apenas estes que controlam diretamente a ação. Incluem nas intervenções temas como a aceitação, os valores e a ética pessoal, a própria relação terapêutica. Trata-se da busca de significados, da integração destes no funcionamento psicofisiológico da pessoa, das suas construções narrativas, e da compreensão do papel chave das emoções e da regulação emocional. Mais do que a redução de sintomas, estas terapias visam o fortalecimento de competências e forças e aforma como estas se influenciam mutuamente na relação com o exterior.
Entre outras, faz parte deste grupo a Terapia Comportamental Dialéctica (DBT). Outros exemplos são a Terapia Cognitiva Baseada no Mindfulness, a Terapia de Aceitação e Compromisso e a Terapia Focada na Compaixão. O modelo EMDR (Eye Movement Desensitization Reprocessing) e o uso da Hipnose Clínica são complementos a estas terapias, enquanto ferramentas que podem potenciar resultados. O tratamento psicofarmacológico é uma possibilidade que deve ser tida em conta na avaliação.
Terapia Comportamental Dialética (DBT)
A Terapia Comportamental Dialética (Dialectical Behavior Therapy – DBT) foi desenvolvida por Marsha Linehan. Esta abordagem foi feita inicialmente para o tratamento da Perturbação da Personalidade Borderline, mas tendo em conta a natureza integrativa da abordagem e o foco específico na regulação emocional, tornou-se numa abordagem transversal a vários tipos de perturbação, sendo considerada uma terapia de terceira geração.
A DBT ensina quatro competências extremamente eficazes na capacidade de regulação emocional, uma competência-chave para atingirmos níveis de bem-estar maiores no nosso dia-a-dia, diminuindo, assim, os níveis de stress. Deste modo, a aprendizagem destas quatro competências vai sendo feita gradualmente, à medida que a pessoa vai conseguindo colocar em prática determinadas tarefas.
Especificamente no que diz respeito à compulsão alimentar, esta abordagem prende-se sobretudo com a aceitação dos pensamentos negativos acerca da alimentação, da comida, do peso e da forma, através do mindfulness, estratégias de regulação emocional e ferramentas para lidar com o stress, aumentando, desta forma, a eficácia interpessoal (Safer, Christy, & Chen, E. Y. 2009).
No que diz respeito à regulação emocional, são ensinadas estratégias que vão capacitando a pessoa na tolerância a sentimentos e emoções desconfortáveis (ou mesmo avassaladores), pelo que quem sofre de compulsão alimentar começa a ter menos tendência para evitar, minimizar ou transformar essas mesmas emoções.
O mindfulness irá também ajudar nas dificuldades de regulação emocional que estão subjacentes à compulsão alimentar. A tendência para sentir ou olhar para o corpo como um objeto e para ser avaliado pela aparência em vez de pela sua eficácia faz com que a pessoa tenha menos consciência de si própria. Também as emoções avassaladoras e o os comportamentos automáticos de compulsão alimentar (como automedicação) contribuem para essa menor consciência. Quantas são as vezes em que a pessoa só se apercebe do que comeu quando já se sente completamente enfartada? Ou quantas são as vezes em que a pessoa nem sequer se apercebe como devorou aquela comida toda? Então, o mindfulness ajuda a melhorar a qualidade da atenção, colocando o foco mais no momento presente e menos nos pensamentos. Isso faz com que a pessoa ganhe tempo para se sentir, escutar, monitorizar e, na verdade, agir em conformidade com as suas necessidades reais (que normalmente não têm a ver com a comida).
EMDR (Eye Movement Desensitization Reprocessing)
De acordo com este modelo, os seres humanos têm um sistema de processamento de informação inato que processa e armazena experiências num estado adaptativo. As redes de memória contêm pensamentos, imagens, emoções e sensações associadas a experiências. Então, quando alguém passa por um evento traumático, o processamento de informações pode estar incompleto e novas informações podem não ser adequadamente processadas com informação adaptativa disponível nas redes de memória. Assim, os elementos das experiências são armazenados como pensamentos, emoções e sensações desadaptativas e distorcidas.
Existem certos estímulos externos semelhantes aos da experiência traumática que desencadeiam sensações e imagens que vêm da experiência traumática.
O EMDR facilita então o movimento dos pensamentos, emoções e reações físicas sobre eventos traumáticos da memória implícita para a memória explícita e narrativa, através da estimulação bilateral com o movimento dos olhos. Isto é feito numa abordagem que intervém nas experiências passadas, nos gatilhos atuais e nos potenciais desafios futuros, o que resulta num alívio de sintomas presentes, na eliminação ou diminuição do stress que vem da memória perturbadora, melhorando a visão de si mesmo, assim como provocando o alívio de sensações corporais e desenvolvendo recursos (Shapiro, 1995).
O protocolo EMDR mais utilizado na compulsão alimentar é o DeTUR de Popky (2005), o qual intervém na fome emocional. Após um trabalho de avaliação dos vários gatilhos (aquilo que despoleta os comportamentos de compulsão alimentar), esses mesmos gatilhos vão ser dessensibilizados através do EMDR, fazendo um reprocessamento dos mesmos (dando um novo significado, positivo, a cada um deles). Quando os gatilhos são reprocessados, deixam de ser um estímulo para o comportamento compulsivo. Após o reprocessamento de cada um dos gatilhos, é ainda realizada uma instalação de recursos (algo que vai ajudar a pessoa a sentir-se mais capaz e segura no seu dia-a-dia). Assim, este protocolo vai intervir sobretudo na regulação emocional no comportamento de compulsão alimentar, nos impulsos e no controlo dos impulsos e ainda na imagem corporal.
Através do EMDR, pode ainda ser feito o chamado protocolo clássico do EMDR. Isto significa que em vez de a intervenção ser focada especificamente na comida e fome emocional, pode ser focada nos traumas de infância e adolescência que frequentemente contribuem para manutenção destes comportamentos de compulsão alimentar.
Hipnose Clínica
O estado hipnótico é natural, sendo experienciado várias vezes por todas as pessoas. Desde o momento em que acordamos (estado hipnapômpico), quando lemos de forma absorta um livro, quando alguém ingere alimentos em “piloto automático” sem consciência da experiência e sensações, até quando principiamos a viagem para o sono (estado hipnagógico). Nestes momentos, o foco de atenção está circunscrito a algo mais restrito do que o habitual no estado “acordado” (Marto J. & Simões M., 2017), fazendo com que todos os outros estímulos pareçam ficar distantes e pouco percetíveis. Em contexto clínico, o estado de hipnose é induzido através de sugestões dadas pelo/a terapeuta, convidando a pessoa primeiramente a relaxar o seu corpo, acalmar a sua mente, mudando o foco de atenção do exterior para o interior (Minichiello, V.J., 2018). Neste estado, a mente fica bem desperta e a pessoa está totalmente em controlo, podendo responder e reagir a tudo o que vai sucedendo. A mente fica, assim, mais recetiva e permeável, e o trabalho terapêutico feito para alcançar as mudanças desejadas tem resultados mais eficazes. O objetivo terapêutico está sempre presente, definido pelo/a paciente e terapeuta, ajustado a resultados realistas e guiados pela autocompaixão e aceitação incondicional.
Enquanto ferramenta segura de acesso a informação na mente inconsciente, a Hipnose Clínica permite aceder a padrões aprendidos ao longo da vida, padrões que sustentam significados atribuídos a eventos ou estímulos, processamento de informação como emoções e memórias, e consequentes escolhas e comportamentos. Será possível, assim, encontrar “atalhos” que permitam desbloquear ligações e condicionamentos inconscientes, a fim de que possam passar ao campo da consciência e, assim, ser reconfigurados progressivamente, de forma segura e sustentada no trabalho terapêutico.
Tratamento Psicofarmacológico
A psicoterapia pode ser considerada o tratamento de primeira linha na PIAC, sobretudo nos casos ligeiros (1 a 3 episódios de ingestão alimentar compulsiva por semana) e em que não existem outras doenças psiquiátricas comórbidas. Nos casos moderados a graves, o tratamento psicofarmacológico deve ser ponderado em combinação com psicoterapia. Vários medicamentos foram avaliados em estudos randomizados e controlados (Guerdjikova, Casuto, McElroy, 2019), mostrando-se úteis no tratamento desta perturbação do comportamento alimentar. Entre eles, os mais estudados são alguns tipos de antidepressivos, o topiramato e a lisdexanfetamina. Com estes medicamentos, é esperada uma diminuição da frequência dos episódios de ingestão alimentar compulsiva e da psicopatologia associada ao comportamento alimentar.
O tratamento psicofarmacológico pode ainda ser considerado quando existem outros problemas de saúde mental em simultâneo, como por exemplo perturbações depressivas, perturbações de ansiedade e perturbação de hiperatividade e/ou défice de atenção.
Tratamento Nutricional
O papel do/a nutricionista é de extrema importância em todo o continuum do tratamento (Ozier & Henry, 2011). Pessoas com PIAC ou Binge Eating possuem não só inadequações profundas no consumo, padrão e comportamento alimentar, mas também nas mais diversas crenças sobre alimentação, o que poderá provocar alterações do estado nutricional (Latterza, Dunker, Scagliusi, & Kemen, 2004) . Neste sentido, a terapia nutricional é de extrema importância e apresenta como principais os seguintes objetivos: a reabilitação nutricional, reverter alterações, promover hábitos alimentares saudáveis e melhorar a relação com os alimentos (da Luz et al., 2018; Reiter & Graves, 2010). O National Institutes of Health define o aconselhamento nutricional como “um processo pelo qual um profissional de saúde com especialização em nutrição ajuda as pessoas a fazerem escolhas e a formarem hábitos alimentares saudáveis”. Assim, o/a nutricionista avalia as necessidades nutricionais da pessoa, os padrões atuais e passados de ingestão alimentar, incluindo o horário das refeições, o tamanho das porções, os rituais relacionados aos alimentos e/ou ao corpo, a motivação, crenças, padrões de pensamento, perceções e interpretações sobre dietas, nutrição, saúde, beleza, imagem corporal e alimentação e o estado alimentar e comportamental. A terapia nutricional auxilia as pessoas nas mudanças relacionadas à ingestão de alimentos, uso de suplementos, atividade física e a relação com seu corpo.
As estratégias podem incluir as seguintes: explorar soluções potenciais para problemas, assumir riscos, assertividade, obter o suporte necessário e estabelecer limites. Mais especificamente, os/as pacientes tornam-se competentes na seleção de alimentos de todos os grupos alimentares na qualidade e quantidade adequadas para atender às necessidades nutricionais sendo que a pessoa fica capacitada para normalizar a alimentação e tomar decisões mais saudáveis (da Luz et al., 2018; Latterza et al., 2004; Reiter & Graves, 2010) .
O/A profissional de nutrição ajuda a pessoa a reconhecer que a PIAC pode atender às suas necessidades de segurança ou alívio da dor (Leehr et al.,2015). O aconselhamento nutricional orienta os pacientes na identificação dos comportamentos alimentares problemáticos e a estabelecer metas realistas e viáveis relacionadas à nutrição de modo a implementar mudanças de comportamento alimentar, reeducação alimentar e educação nutricional que poderá incluir conversas sobre discrepâncias entre conhecimentos, crenças e comportamentos (da Luz et al.,2018). Assim, o plano de tratamento passa por apoiar a pessoa na realização das metas estabelecidas no qual é essencial existir uma relação de confiança e contacto continuo entre cliente-nutricionista.
Os tratamentos muitas vezes podem prolongar-se por um período de 1 a 5 anos, dependendo da extensão da patologia e da obtenção dos resultados. Os indicadores de recuperação podem incluir os seguintes: atingir e manter um peso corporal saudável, normalização dos padrões alimentares, perceções de fome e saciedade e a correção da função biológica e psicológica afetada pela desnutrição e alteração dos hábitos alimentares (Latterza et al., 2004).
A Nossa Proposta
Propomos acompanha-lo(a) de forma próxima e personalizada.
Dada a complexidade desta perturbação, a par do impacto psicofisiológico evidente, realça-se a importância de existir uma equipa multidisciplinar sempre que possível.
Na nossa proposta integramos profissionais das áreas de psicologia, nutrição e psiquiatria, sem prejuízo de outras especialidades que possam ser sinalizadas e encaminhadas no processo.
Na avaliação psicológica e da avaliação geral do organismo pode contar com:
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Veja nos perfis dos profissionais abaixo, a opção Pack Binge Eating ,
Cláudia Andrade (Psicóloga),
Fábio Monteiro Silva (Psiquiatra) e
Sara Romeiro (Nutricionista)
Trata-se de compreender os sinais e sintomas que podem indicar um diagnóstico de PIAC, bem como o diagnóstico de outras possíveis dificuldades presentes ou perturbações tais como perturbações depressivas, perturbações de ansiedade, ou perturbação de hiperatividade e défice de atenção. É feita a avaliação da gravidade da PIAC, segundo os critérios do DSM-V (APA, 2014) e consequentemente avalia-se a possível indicação para tratamento psicofarmacológico.
É a partir daqui que a equipa elabora um plano de intervenção integrado e individualizado às suas necessidades, guiado por objetivos terapêuticos.
Neste plano dar-lhe-emos a possibilidade de desenvolver um trabalho único de autoconhecimento, fortalecimento e recuperação, sempre guiado pelos objetivos terapêuticos definidos consigo e para si, e com o apoio desta equipa.
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Na elaboração deste artigo usamos as seguintes fontes:
APA – American Psychiatric Association (2014) DSM-V: Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (5ª Ed.). Lisboa: Climepsi Editores.
Gonçalves, O. (2004) Terapias Cognitivas: Teorias e Práticas, Edições Afrontamento.
Marto J. & Simões M. (2017) Hipnose Clínica – teoria, pesquisa e prática, 2ª Edição, Lidel.
Minichiello, V.J. (2018) Relaxation Techniques, in Rakel D. Integrative Medicine, 4th Edition, 914-921, Ed. Elsevier.
Safer, D. L., Christy, F. T. &T Chen, E. Y. (2009) Dialectical Behavior Therapy for Binge Eating and Bulimia. The Guilford Press.
Inês Chiote Rodrigues (Psicóloga), Fábio Monteiro Silva (Psiquiatra), Cláudia Andrade (Psicóloga), Filomena Pereira (Nutricionista)